政府信息公开

2018年1月24日11时20分，吐鲁番市恒泽煤化有限公司18万吨焦油加工环保改造项目发生闪爆事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失532.16万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府主席令第196号）有关规定，按照自治区安委办《关于对吐鲁番市恒泽煤化有限公司“1·24”较大闪爆事故查处挂牌督办的函》（新安办函〔2018〕4号）的要求，吐鲁番市人民政府成立了吐鲁番市恒泽煤化有限公司“1·24”闪爆事故调查组，由市安全监管局牵头，市公安、监察委、总工会和高昌区人民政府相关单位派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请市人民检察院派员参加，并聘请专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在高昌区人民政府事故调查组前期调查的基础上，通过现场勘查、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范整改措施。

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

1.吐鲁番市恒泽煤化有限公司。2007年10月注册成立，注册地址：吐鲁番市高昌区大河沿镇，注册资金：XX亿元,有效期：长期，统一社会信用代码XXXXXX。法定代表人：王泽辉，经营范围：炼焦、煤炭洗选、煤炭制品的加工、销售。公司建设有60万吨/年焦化项目、18万吨/年煤焦油加工项目（一期）。其中：18万吨焦油加工项目（一期）于2013年4月取得立项，2015年5月建成，至2018年1月24日前，18万吨焦油加工项目（一期）的安全设施设计专篇未取得审查批复，未取得《安全生产许可证》。

2.山西海邦环保有限公司。2005年6月21日注册成立，注册地址：山西省太原市小店区平阳路西一巷泽丰苑小区6-4-6，注册资金XXXX万元,有效期至2020年6月20日，统一社会信用代码XXXXXX，企业法定代表人：王伟珍，经营范围：环境工程设计、施工及技术咨询，抑尘挡风墙、防火防腐保温材料的施工、安装，冶金工程、冶金工程设计及技术咨询，自动化控制设备及环保设备的技术开发，水泵、阀门、环保设备、仪器、仪表的销售及安装，企业事务代理、企业事务咨询等。环境保护工程设计资格级别：甲级，范围：烟气除尘、脱硫、脱硝、有毒有害废气治理、粉尘治理，发证机关：山西省环境保护产业协会，有效期：2010年6月18日至2013年6月18日，证照到期后未延续。安全生产许可证，许可范围：建筑施工，发证机关：山西省住房和城乡建设厅，编号（晋）JZ安许证字（2011）XXXX-XX，有效期：2011年4月15日至2014年4月14日，证照到期后未延续。

山西海邦环保有限公司在吐鲁番市有1个施工队，2008年以来在吐鲁番市恒泽煤化有限公司承揽工程项目和建设施工。靳彪为山西海邦环保有限公司业务经理、山西海邦环保有限公司吐鲁番市施工队负责人，全权负责山西海邦环保有限公司在吐鲁番市恒泽煤化有限公司的项目工作。

（二）吐鲁番市恒泽煤化有限公司18万吨焦油加工项目（一期）环保改造相关情况

吐鲁番市恒泽煤化有限公司18万吨焦油加工项目（一期）于2015年5月建成，企业向自治区环保厅递交了《关于请求审批恒泽煤化有限公司18万吨焦油加工项目（一期）环境报告书的请示》，5月29日自治区环保厅下达了《关于恒泽煤化有限公司18万吨焦油加工项目（一期）环境影响报告书的批复》（新环函〔2015〕633号）批复，要求吐鲁番市恒泽煤化有限公司严格执行环保“三同时”制度。2015年6月29日，原吐鲁番地区环境保护局受自治区环保厅委托下达了《关于同意吐鲁番市恒泽煤化有限公司18万吨焦油加工项目（一期）试运行的复函》（吐地环污防函〔2015〕47号），同意该项目投入试运行。企业经多次环保整改、试运行后，环保指标仍达不到《环境影响报告书的批复》的标准，吐鲁番市恒泽煤化有限公司决定对项目再次进行环保改造。

2017年12月13日，吐鲁番市恒泽煤化有限公司（以下简称：甲方）与山西海邦环保有限公司（以下简称：乙方）签订了《焦油加工环保改造合同》。环保改造项目内容包括：18万吨焦油加工项目的工业萘转鼓及储槽尾气系统、原料库区东侧尾气回收设备、原料泵房、一系1#改质沥青高位槽及烟气（尾气）管道等部位的改造。

改制沥青烟气（尾气）管道，是吐鲁番市恒泽煤化有限公司18万吨焦油加工项目一系1#改质沥青高位槽环保设施（改质沥青烟气洗涤塔）附属的烟气回收主要工艺通道。企业在18万吨焦油加工项目调试环保设施功能试运行过程中，发现一系1#改质沥青高位槽烟气（尾气）管道存在堵塞、不畅通的现象。在《焦油加工环保改造合同》中，18万吨焦油加工项目一系1#改质沥青高位槽的烟气（尾气）管道拆除、清透作业是此次环保改造项目重点内容之一。

18万吨焦油加工项目于12月14日停产运行，并对整个工艺管道进行了蒸汽吹扫。2017年12月20日，甲、乙双方签订了《焦油加工环保改造合同补充协议》。2018年1月21日，吐鲁番市恒泽煤化有限公司制定了《改质沥青烟气管道清理施工方案及应急措施》,18万吨焦油加工项目总经理柴建友任总指挥，山西海邦环保有限公司施工队负责人靳彪任副总指挥，18万吨焦油加工项目副总经理杨永刚任现场总指挥，刘俊强、唐正华、陈国民为现场负责人，划分了公司生产技术部、焦油加工车间、安全环保部及山西海邦公司施工单位的职责，明确了操作规程及注意事项。

（三）事故伤亡人员情况

死亡人员：吴玉泽、张军昌、曹引强。

受伤人员：王克明。

二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

（一）事故发生经过

吐鲁番市恒泽煤化有限公司18万吨焦油加工项目（以下简称焦油加工项目）建设过程中，经多次环保整改、试运行，环保指标仍达不到自治区《环境影响报告书的批复》的标准，吐鲁番市恒泽煤化有限公司决定再次对焦油加工项目进行环保改造，并于2017年12月13日与山西海邦环保有限公司签订了《焦油加工环保改造合同》。

2017年12月14日，焦油加工项目全面停止试运行，企业组织对焦油加工项目所有介质管线进行了蒸汽吹扫。12月20日山西海邦环保有限公司施工队（以下简称施工队）负责人靳彪根据《焦油加工环保改造合同》内容，联系了焦油加工项目总经理柴建友，到现场对环保改造项目的内容进行确认，并做施工前期准备工作。

2017年12月21日至22日施工队进场，吐鲁番市恒泽煤化有限公司对施工队作业人员进行了安全提醒。12月23日至2018年1月22日期间，施工队先后对焦油加工项目的工业萘转鼓及储槽尾气系统、原料库区东侧尾气回收设备、原料泵房进行了改造，吐鲁番市恒泽煤化有限公司派出专人进行了现场安全监护。

当施工队作业将进入焦油加工项目一系1#改质沥青1#高位槽烟气（尾气）管道改造时，2018年1月23日，吐鲁番市恒泽煤化有限公司按照《改质沥青烟气管道清理施工方案及应急措施》的要求,组织对焦油加工项目一系1#改质沥青1#高位槽和烟气（尾气）管线等部位进行了作业施工前的吹扫。

1月24日10时，施工队负责人靳彪、带班负责人吴玉泽、工人张军昌、曹引强、王克明等5人开始对焦油加工项目一系1#改质沥青1#高位槽（以下简称高位槽）烟气（尾气）管道进行改造。吴玉泽、张军昌2名工人在高位槽顶部上面拆卸槽顶部尾气管法兰螺丝，曹引强和王克明分别在高位槽中间操作平台和高位槽下方操作平台上，协助传递施工工具和设备，靳彪在现场地面。

10时40分，因高位槽顶部连接烟气（尾气）管道的法兰螺丝被沥青凝固，手动铁制扳手无法拆除，中断拆卸作业。曹引强、王克明2名工人从高位槽中间操作平台返回地面，找到靳彪说明了无法拆卸原因，需用火烘烤将凝固在法兰螺丝表面的沥青融化，吴玉泽、张军昌在高位槽顶部等候。靳彪吩咐曹引强、王克明2人去距作业现场约150米左右的18万吨焦油加工项目机修库取氧气瓶、乙炔瓶等动火工具，并告诉工人他去开具动火票和采取动火安全措施，等他回来后再施工。

随后，靳彪找到焦油加工项目总经理柴建友开具动火票，柴建友说动火票在公司的安环部办理。之后，靳彪和柴建友一同来到距作业现场约700米左右的公司行政办公楼协调办理动火票事宜。当时，公司安环部部长代勇出差，靳彪电话联系代勇后，代勇授权安环部办公室安全员陈国明代为办理、并提醒要做好现场气体检测等工作。

11时，曹引强、王克明2人来到焦油加工项目机修库，找机修库副主任吴泽恩领取氧气瓶和乙炔瓶等工具，当时吴泽恩在未见动火票的情况下将氧气瓶、乙炔瓶等工具发放给他们。曹引强、王克明将领到的氧气瓶、乙炔瓶分别放在高位槽下方的地面。在高位槽等候的吴玉泽下到地面将氧气、乙炔导气管引到高位槽顶部平台。王克明在高位槽下方底部平台上等候动火票；曹引强去1系改质沥青中间槽二层平台找施工工具。

在靳彪还在办理动火票、公司安环部安全员陈国明拿到气体检测仪，还未返回作业现场开展动火前的各项准备工作时，吴玉泽、张军昌已开始用火烘烤高位槽顶部连接烟气（尾气）管道的法兰螺丝。11时20分，高位槽发生闪爆，造成现场作业的4名工人受伤。正在办理动火作业票审批手续的柴建友、靳彪、陈国明听到一声巨响、看到作业区有黑烟冒起后，三人赶紧前往现场，参与伤者救援和报告工作。

受伤4名工人中的吴玉泽经送托克逊县人民医院抢救无效死亡、张军昌经大河沿镇人民医院抢救无效死亡；1月25日晚23时左右，受伤工人曹引强经吐鲁番市第二人民医院抢救无效死亡；1月26日，受伤工人王克明从吐鲁番市第二人民医院转入乌鲁木齐医科大学第一附属医院救治，2月10日伤愈出院。

(二)事故应急救援及善后处置情况

事故发生后，吐鲁番市恒泽煤化有限公司紧急启动了事故应急救援预案，柴建友、杨永刚、靳彪组织人员赶往事故现场进行灭火，并快速将4名受伤人员送往医院救治。

吐鲁番市委、市政府，高昌区委、区政府在接到吐鲁番市恒泽煤化有限公司法定代表人、董事长王泽辉报告后，对事故给予高度重视，市委、市政府领导要求认真做好事故救援和伤者救治工作，严防次生事故发生，高昌区委书记、区长、分管区长、市区两级安全监管局和大河沿镇主要领导立即赶赴现场，开展救援和处置工作。对事故现场进行控制，防止次生事故的发生；对伤员救治工作进行再安排，要求医院全力抢救伤者；安排企业通知伤者家属来吐鲁番，并做好家属食宿、安抚等准备工作。事故当日，高昌区政府迅速组建了事故调查组和善后工作领导小组，指导企业开展善后和伤亡人员家属的安抚工作。

截止到2月10日，3名死者善后工作全部处理完毕，受伤人员已治愈出院，恢复较好。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况：事故共造成3人死亡、1人受伤。

（二）直接经济损失：共计532.16万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

吐鲁番市恒泽煤化有限公司未对18万吨焦油加工一系1#改质沥青高位槽和烟气（尾气）管道进行有效吹扫及气体检测，导致一系1#改质沥青高位槽和烟气（尾气）管道内仍存有苯类、酚类、萘类、蒽等易燃易爆气体；山西海邦环保有限公司施工人员在未办理动火作业票、未采取动火防范措施的情况下，对一系1#改质沥青高位槽的连接烟气（尾气）管道法兰螺丝进行明火加热作业，点燃一系1#改质沥青高位槽及烟气（尾气）管道内部的易燃易爆气体，发生闪爆。

（二）间接原因

1.吐鲁番市恒泽煤化有限公司18万吨焦油加工项目存在非法建设和非法生产行为，且将18万吨焦油加工项目发包给无资质施工单位。

2.吐鲁番市恒泽煤化有限公司违反动火作业和《改质沥青烟气管道清理施工方案及应急措施》的相关规定，为山西海邦环保有限公司提供氧气瓶、乙炔瓶，为违规作业提供火源。

3.吐鲁番市恒泽煤化有限公司18万吨焦油加工项目一系1#改质沥青高位槽未严格按照施工图建设，造成一系1#改质沥青高位槽存在残留沥青的缺陷，未向山西海邦环保有限公司施工队进行技术交底和安全交底。

4.山西海邦环保有限公司违反动火作业和《改质沥青烟气管道清理施工方案及应急措施》的规定施工。

5.山西海邦环保有限公司施工队未对从业人员开展岗前安全培训教育；未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素。

6.山西海邦环保有限公司无安全生产许可资质违规承包吐鲁番市恒泽煤化有限公司18万吨焦油加工环保改造项目。

7.高昌区政府对打击危险化学品非法建设和非法生产行为领导不力，对自治区、市下达的要求吐鲁番市恒泽煤化有限公司进行整改的指令督促落实不到位，未对吐鲁番市恒泽煤化有限18万吨焦油加工项目非法建设采取关停措施。

8.高昌区安全监管局贯彻执行国家有关安全生产法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产监管职责不力，在吐鲁番市恒泽煤化有限公司18万吨焦油加工项目2016年发生“4.10”闪爆事故后，监督指导吐鲁番市恒泽煤化有限公司整改工作不全面、不彻底；对吐鲁番市恒泽煤化有限公司危险化学品建设项目监督检查不严，致使无资质单位施工；未严格督促吐鲁番市恒泽煤化有限公司执行自治区、市安全监管局关于“在节假日等特殊时期停止检维修作业”的有关文件要求。

（三）事故性质

经调查认定，吐鲁番市恒泽煤化有限公司18万吨焦油加工环保改造项目闪爆事故是一起较大生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

吴玉泽、张军昌，山西海邦环保有限公司雇用人员，严重违规操作,对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其已在事故中死亡，免予追究其责任。

（二）涉嫌犯罪，建议司法机关采取强制措施人员

1.柴建友，吐鲁番市恒泽煤化有限公司副总经理兼焦油加工项目总经理，负责焦油加工项目全面工作。对较大事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，移交司法机关追究刑事责任。

2.靳彪，山西海邦环保有限公司业务经理、吐鲁番市恒泽煤化有限公司环保改造项目施工队负责人。对较大事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，移交司法机关追究刑事责任。

（三）给予党纪、政纪处分人员

帕塔尔·胡加买提，高昌区人民政府区长，给予党内警告处分。

魏学光，高昌区人民政府副区长，给予党内严重警告处分、行政记过处分。

翟修才，高昌区安全监管局局长，给予党内严重警告处分、行政记大过处分。

（四）对事故单位及其相关责任人员的处罚

1.依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定，由吐鲁番市安全监管局对吐鲁番市恒泽煤化有限公司处以规定上限的处罚。

2.依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定，由吐鲁番市安全监管局对山西海邦环保有限公司处以规定上限的处罚。

3.依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项规定。由吐鲁番市安全监管局对法定代表人王泽辉处以2017年度收入40%的罚款。

4.由吐鲁番市恒泽煤化有限公司按照企业内部管理规定，对机修库副主任吴泽恩等事故责任人进行处理，处理结果报吐鲁番市安全监管局。

（五）对事故发生地政府的问责建议

责令高昌区人民政府向吐鲁番市人民政府作出深刻检查，由吐鲁番市委约谈高昌区委、人民政府主要负责人；责令高昌区人民政府对高昌区安全监管局进行通报批评，由市安全监管局约谈高昌区安全监管局主要负责人。

六、事故防范及整改措施建议

（一）牢固树立安全发展理念，严守安全生产红线。高昌区人民政府及其有关部门要深刻吸取“1·24”事故的深刻教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的系列讲话和陈全国书记、雪克来提·扎克尔主席的重要批示和讲话精神，牢固树立安全发展理念，落实安全生产责任，强化事故防控体系建设，加大隐患排查治理工作力度，确保生产经营单位各项活动安全、规范和有序。要将安全生产摆在首位，与经济发展等工作同部署、共谋划，坚决纠正“重发展、轻安全”的错误观念。在招商引资、项目建设等过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，任何单位和个人不得以任何理由降低安全生产的标准，严厉打击安全生产领域的违法违规行为。

（二）认真吸取事故教训，做到举一反三。高昌区人民政府要把防范遏制事故发生作为聚焦社会稳定和长治久安的一项重要工作，加强对安全生产的组织领导，坚持把安全生产放在第一位，督促负有安全生产监管职责的部门认真履行安全生产监管责任，依法加强行业监管工作。切实加强对上级下发的安全生产督办通知的执行落实力度，要以铁的决心、铁的纪律、铁的措施、铁的手腕，严厉打击各种非法建设和非法生产行为。加强对辖区内危化企业和矿山企业安全生产许可手续办理情况的排查和整治工作，坚决杜绝企业非法建设和非法生产现象，对关停、关闭的非法企业要定期开展巡查，防止“死灰复燃”。对此次事故在高昌区范围内进行通报，让辖区内所有企业受到警示，让企业干部和职工从事故中受到教育，杜绝各类事故的发生。要加强工程监管，坚决杜绝无资质企业违法违规承包工程。

吐鲁番市安监局要将事故处理情况，迅速安排传达到区县、市安委会成员单位，让大家从“1.24”事故中汲取血的教训，得到警示和教育，要切实履行安全生产监管责任，加强对区县安全生产监管部门工作的业务指导，对下发的各项督办事项要紧盯不放，确保整改到位。对全市危化、非煤矿山、冶金等企业加强监管力度，通过采取各种有效措施，坚决杜绝各类生产安全事故发生。

（三）切实增强安全生产意识，严格落实安全生产主体责任。吐鲁番市恒泽煤化有限公司要切实增强安全生产意识，深刻反思2016年“4·10”和今年“1·24”事故教训，切实履行企业安全生产主体责任。一是要进一步加强对法律法规的学习，增强对法律的敬畏意识，牢固树立“生命至上、安全第一”的思想，增强依法生产经营的理念。二是自觉遵守执行国家有关危险化学品项目建设、生产经营相关法规、条例，依法办理安全生产许可证照。三是进一步加强企业内部安全生产各项管理制度的建立和完善，开展标准化生产创建和达标活动，推进各项安全生产防范措施落实到位。四是加强对公司全体职工的安全教育和培训工作，不断增强职工的安全生产意识。五是高度重视和开展隐患排查和风险识别、管控工作，对重点和风险高的操作要实行负责人联合确认制，禁止出现个人违章指挥、违规操作的行为。六是恒泽煤化有限公司要总结教训，将事故评估和整改情况报高昌区安全监管局。