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吐政办〔2017〕153号关于印发吐鲁番市城乡居民基本医疗保险制度实施办法的通知
2017-08-24  
[字号: ]
 索 引 号 GG001-2305-2017-00217  公开方式 主动公开  公开日期 2017-08-24
 文  号 吐政办〔2017〕153号  发布机构 市政办

各区县人民政府,示范区管委会,市直各单位:  

《吐鲁番市城乡居民基本医疗保险制度实施办法》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。  

吐鲁番市人民政府办公室  

2017年8月21日  

吐鲁番市城乡居民基本医疗保险制度实施办法   

第一章 总则   

第一条 为进一步健全全市城镇居民和农牧区居民基本医疗保障制度,统筹城乡医疗保障政策,使城乡居民公平享受同等医疗保障待遇,根据《新疆维吾尔自治区整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》要求,结合吐鲁番市实际,制定本办法。  

第二条 基本原则  

(一)坚持全覆盖、兜底线、促公平、可持续的原则。  

(二)坚持筹资和保障水平与社会经济发展相适应的原则。(三)坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。  

(四)坚持个人缴费与政府补助相结合的原则。  

(五)坚持权利与义务相对应的原则。  

(六)坚持市级统筹、分级核算、风险共担的原则。  

第三条 市人力资源和社会保障局负责全市城乡居民基本医疗保险行政管理工作,区县人力资源和社会保障局在市人力资源和社会保障局指导下负责本行政区域内城乡居民基本医疗保险行政管理工作,市、区县社会保险经办机构具体负责本辖区内城乡居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付等经办工作。  

第四条 各区县人民政府对本辖区内城乡居民医疗保险工作负总责。乡镇(街道)及村(居)委会和社区负责本辖区内城乡居民医疗保险政策的宣传动员和组织参保缴费工作。  

人社、财政、民政、教育、卫计、公安、残联、审计等部门要加强沟通联系,实现信息互通、资源共享,并按照各自职责协同实施本办法。  

第五条 坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则,以政府购买服务的方式将城乡居民大病保险委托商业保险机构承办。   

第二章 参保范围  

第六条 参保范围  

(一)具有吐鲁番市城乡户籍(含长期在本市居住办理居住证的居民)除职工基本医疗保险应参加人员以外的其他所有城乡居民。  

(二)劳动年龄内,从事非全日制或灵活就业人员,可根据自身的经济状况自愿选择参加城乡居民医疗保险制度或城镇职工基本医疗保险制度。   

第三章 参保程序及办理  

第七条 城乡居民以家庭、学校两种方式参加城乡居民基本医疗保险,实行年缴费制度。每年的9月1日至12月15日为下一年度参保缴费期。城乡居民于每年9月1日至12月15日足额缴费后,可于次年1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇; 参保缴费后,其缴纳的医疗保险费不予退还。  

第八条 以家庭为单位参加城乡居民基本医疗保险,按以下程序办理:  

(一)持户口簿或吐鲁番市(区县)居住证、身份证复印件、近期免冠一寸彩色照片到所在居住地乡镇(街道)村(社区)劳动保障站(所)申报登记,乡镇卫生院(村卫生室)协助配合申请登记,填写登记表。  

(二)乡镇(街道)村(社区)劳动保障站(所)负责办理参保手续。采取提供银行卡代扣或直接缴费的方式足额将参保人员缴纳基本医疗保险费存入社保经办机构指定的银行帐户中。同时将参保人员基本信息汇总表(电子版)报送区县社会保险经办机构,审核确认。  

第九条 以学校为单位参加城乡居民基本医疗保险,按以下程序办理:  

(一)中小学生参加城乡居民基本医疗保险,由各学校统一组织。社会保险经办机构收费,要简化参保登记手续,学生家长给学生缴费可采取家长提供银行卡代扣或直接缴费的方式缴纳基本医疗保险费。  

(二)已通过社区(村)登记,家庭缴费办理了城乡居民基本医疗保险的中小学生不再另行缴费。  

(三)大中专学生参加城乡居民基本医疗保险,实行按年缴费,学校负责代收参保个人所缴的医疗保险费。  

第十条 城乡困难居民参加城乡居民基本医疗保险程序  

城乡困难居民是指:城乡居民最低生活保障对象;农村“五保”供养对象;社会福利机构供养的“三无”人员;1954年11月底之前入伍的复转军人。  

城乡困难居民参加城乡居民基本医疗保险,按以下程序办理:区县民政部门负责将本辖区内城乡困难居民应参保人数、参保人员基本信息汇总表(电子版)报送区县社会保险经办机构。区县社会保险经办机构将应参保人员基本信息汇总后集中办理参保手续。  

第十一条 新生儿可凭其父母身份证明、新生儿出生医学证明,在三个月内办理城乡居民基本医疗保险参保手续并缴纳医疗保险费,自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。新生儿在三个月之后办理城乡居民基本医疗保险参保手续,次月享受城乡居民基本医疗保险待遇。  

新生儿出生后跨年度产生医疗费,须缴纳当年及次年基本医疗费,才能正常享受当年及次年的基本医疗保险待遇。  

第十二条 缴费期结束后,区县社保经办机构负责编制城乡居民参保情况表,经区县人社、财政部门审核后,报市社会保险管理局和财政局审核。  

第十三条 市财政局统一归集财政补助款,在按个人缴费和财政补助为标准提取10%的风险储备金后,将其余资金拨付区县社会保险经办机构,10%风险储备金用于调剂使用。  

第四章 城乡居民基本医疗保险基金筹集和标准  

第十四条 将城镇居民基本医疗保险基金和新型农牧区合作医疗基金合并为城乡居民基本医疗保险基金,纳入财政专户统一管理。  

第十五条 城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府财政补助相结合的筹资方式,政府补助由财政分级承担。城乡居民按规定缴纳基本医疗保险费,享受相应的基本医疗保险待遇。  

(一)财政补助  

中央和自治区财政补助根据中央和自治区财政确定的标准执行。  

市及区县财政补助标准和个人缴费标准,根据吐鲁番市经济社会发展水平及医疗保障政策需要确定。  

(二)个人缴费  

1.普通城乡居民个人缴费  

每人每年缴费210元。  

2.民政救助对象个人缴费  

民政救助对象个人缴费全额由民政部门代缴,即城乡居民基本医疗保险民政救助每人每年210元。  

第十六条 城乡居民每年的个人缴费标准,由市人力资源和社会保障局会同市财政局于当年第四季度末对城乡居民基本医疗保险基金收支情况进行评估分析。当城乡居民医疗保险基金出现较大结余或不足支付情况,提出调整缴费标准方案,报市政府审定后向社会公布执行。   

第五章 基本医疗保险就医管理和医疗待遇  

第十七条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。城乡居民发生疾病时,应在本市辖区内定点医疗机构就诊,并享受相应的基本医疗保险待遇。  

第十八条 实行定点社区卫生服务中心(站)、乡(镇)卫生院、村卫生室(所)首诊制。对于不在基层医疗服务范围的病症,参保居民可直接到二级定点医疗机构就诊,定点医疗机构不得以任何理由拒绝、推诿或滞留病人,按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则接诊城乡居民,严禁不规范医疗行为。  

第十九条 城乡居民就医,应持统一制发的《中华人民共和国社会保障卡》作为就医凭证。未能及时领取《中华人民共和国社会保障卡》的城乡居民,可办理《社会保障临时卡》就医,直至领取《中华人民共和国社会保障卡》后,停止《社会保障临时卡》使用。  

第二十条 从2018年1月1日起,城乡居民基本医疗保险基金支付范围按照《新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》文件规定执行。儿童用药范围按照新疆维吾尔自治区《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》(新劳社字[2007]52号)文件执行。  

第二十一条 城乡居民在定点医疗机构发生符合规定的普通门诊、门诊慢性病和住院医疗费用,设置起付标准和最高支付限额,起付标准以下的由个人支付,起付标准以上最高支付限额以下的费用,由统筹基金和参保城乡居民个人按比例共同承担。  

(一)普通门诊。城乡居民门诊就医,发生符合规定的医疗费用,按比例由城乡居民医疗保险基金支付,其中,村级定点医疗机构单次门诊费用支付比例为90%,单次门诊最高支付限额为30元;乡镇(街道)、(社区)级定点医疗机构单次门诊费用支付比例为80%,单次门诊最高支付限额为40元;区县级定点医疗机构单次门诊费用支付比例为60%,单次门诊最高支付限额为60元。普通门诊实行三日量控制,年度内统筹基金最高支付限额为300元。  

(二)门诊慢性病。城乡居民门诊慢性病病种分为13种:  

糖尿病(Ⅱ型)、高血压(2期及以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、精神病、艾滋病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。  

城乡居民门诊慢性病就医,发生符合规定的医疗费用,由统筹基金按40%比例支付,慢性病实行一个月药量控制,门诊慢性病年度内统筹基金最高支付限额为2000元。  

(三)门诊大病。城乡居民门诊大病病种5种:恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植后的抗排异治疗和白血病、苯丙酮尿症。  

门诊大病不设置起付线,发生符合规定的医疗费用,按照基本医疗保险最高支付限额6万元执行,统筹支付比例为70%。  

对于克汀病、结核病、包虫病、艾滋病等有专项资金支持的病种,先由专项资金予以补助,之后再由城乡居民医疗保险基金予以支付。  

(四)重大疾病。22类64种特殊重大疾病按病种限额费用标准结算,统筹支付比例为70%,重大疾病报销不设起付线,该类病种按城乡居民基本医疗保险规定支付后,剩余30%个人负担的合规医疗费,符合城乡居民大病保险的由城乡居民大病保险按规定给予赔付,属于民政救助对象的由民政部门给予救助。  

(五)住院。城乡居民在不同等级定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用,按以下标准支付:  

1.在乡(镇)卫生院(含社区卫生服务中心)住院,起付线100元,起付线以上费用政策范围内按90%比例支付;  

2.在一级医院住院,起付线100元,起付线以上费用政策范围内按90%比例支付;  

3.在二级医院住院,起付线500元,起付线以上费用政策范围内按70%比例支付;  

4.在三级医院住院,起付线1000元,起付线以上费用政策范围内按50%比例支付;  

5.在疆外、疆内当地定点医疗机构(但非我市定点医院)住院,起付线1000元,起付线以上费用政策范围内按30%比例支付。  

6.每次住院均按起付线标准收取。  

7.报销截止时间。本年度发生的医疗费用,报销截止时间为次年的2月25日,超此过规定时间,医疗费用不予补偿。  

(六)城乡居民基本医疗保险统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内(以入院时间为准),基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元。  

第二十二条 参保居民凭本市定点二级以上医疗机构(含二级)疾病诊断书和病历到其选择办理门诊慢性病的定点医疗机构办理门诊慢性病种申请,到社保经办机构审核备案后可享受慢病待遇,审批五年有效。  

第二十三条 参保居民在定点医疗机构因急诊抢救、留院观察并于24小时内收治入院的医疗费用,符合政策范围内的由城乡居民医疗保险基金支付,所发生的门诊和住院医疗费用合并计算,按一次住院处理。  

第二十四条 参保居民在定点医疗机构因急诊抢救,未收治入院抢救后无效死亡的,此次门诊票可按住院处理。  

第二十五条 参保居民跨年度住院为一次住院,只扣减一次起付线,按入院所属年度的医疗待遇标准结算,住院医疗费用超过统筹基金年度累计最高支付限额的,按实际发生费用所属年度医疗待遇标准分别结算。  

如果参保人当年参保、次年未参保,跨年度住院产生医疗费。按住院日清单只给予补偿参保当年医疗费用。  

如果参保人员当年未参保、次年参保,跨年度住院产生医疗费。按住院日清单只给予补偿参保年度医疗费用。  

第二十六条 符合国家现行计划生育政策且连续缴费一年以上的参保居民,在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围,实行定额包干支付:顺产500元、助娩产600元、剖宫产800元。多胞胎的,每增加一胎,增加100元。  

第二十七条 全市建档立卡农村贫困人员在脱贫攻坚期间,看病就医执行《关于印发吐鲁番市健康扶贫工程实施方案的通知》(吐政办〔2017〕127号)文件,有效解决因病致贫、因病返贫问题。  

第二十八条 有下列情形之一的,发生的医疗费用,统筹基金不予支付:  

(一) 目录外用药。  

(二) 应当从工伤保险基金支付。  

(三) 应当由公共卫生负担。  

(四)诊疗项目范围。院外会诊费、床位费(单人间、双人间特间)、交通费、住宿费、陪护费、废物处置费、空调升(降)温费、特别护理、家庭病床、损坏公物赔偿费、救护车费、专家门诊挂号费、病历工本和费用清单等。  

(五)非疾病治疗项目不予报销。  

1.各种美容如雀斑、粉刺、疣、袪斑、色素沉着与脱发(含斑颓)、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容项目;斜视、斜颈、烫伤后疤痕整形。  

2.各种整容、娇形(脊髓灰质炎后遗症除外):切多指(趾)、包皮环切、“0”形腿、“x”形腿、视力矫正、非功能性疤痕修补术等手术项目。生理缺陷治疗,如:割狐臭、洁齿、色斑牙、牙列不整矫治、假牙、正颌、隆鼻、酒窝再造、除皱、脂肪抽吸、变性、脱毛、各种男女生殖器整形修复、平疣。  

3.人体信息诊断(如智测)、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别查检等诊疗项目。  

4.各种预防、保健性的诊疗项目、健康疗养发生的医疗费。  

5.各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟等诊疗项目、各种咨询、医疗鉴定、各种健康体检、各种研究性、临床验证性诊疗项目。  

6.气功疗法、营养疗法、音乐疗法、催眼疗法等辅助治疗项目。  

7.各种不育(孕)症(包括试管婴儿、人工授精)、性功能障碍的诊疗项目。  

8.违法、犯罪、斗殴、酗酒、自杀自残、吸毒、麻醉品成瘾、交通事故、工伤、意外伤害,有其它基金和第三方支付医疗费等情况发生的医疗费用。  

9.各地科研究、教学、临床验证性的诊疗项目。  

10.出国和赴港、澳、台地区探亲、旅行期间在境外发生的诊疗项目。  

11.未纳入物价政策管理的诊疗项目。  

第二十九条 参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用,个人应承担的部分,由个人用现金支付;统筹基金应支付的部分,由定点医疗机构于次月到各级社会保险经办机构结算。  

第三十条 各级社会保险经办机构每月与定点医疗机构结算医疗费用时,按城乡居民基本医疗保险统筹基金结算定额的10%预留保证金。  

第三十一条 各级社会保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用,按照“总额控制、定额管理、弹性决算”为主的复合方式进行结算。  

第三十二条 符合下列条件,没有办理转诊转院手续到吐鲁番市以外定点医疗机构看病就诊,按照转发《关于同意调整城镇职工城乡居民医疗保险政策的批复》的通知(吐市人社发〔2017〕29号)文件执行。  

(一)参保居民在当地社保经办机构确定的医疗机构门诊就医费用。  

(二)因探亲、旅游和学习等突发疾病急诊住院治疗产生的费用。  

(三)经批准转外地住院诊断、治疗费用。  

(四)因急诊不能到当地社保经办机构确定的医疗机构就诊、住院,在就近医疗机构就诊、住院费用。  

(五)其他符合规定的由参保居民先行垫付医疗保险费。   

第六章 城乡居民大病保险  

第三十三条 城乡居民大病保险资金筹资,将根据市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等因素适时调整。  

第三十四条 城乡居民大病保险的保障范围,与城乡居民基本医疗保险相衔接。城乡居民大病保险的保障对象为已参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民,城乡居民个人不缴费。  

城乡居民在统筹年度内发生的住院医疗费用,按基本医疗保险规定支付后,其个人累计负担的合规医疗费用超过城乡居民大病保险起付标准的部分,由城乡居民大病保险按比例给予支付。  

第三十五条 大病保险所需资金从城乡居民基本医疗保险当年基金筹资总额的5%划入。今后,根据基金收入、医疗费用增长和大病保险运行情况可进行合理调整。  

第三十六条 城乡居民大病保险的支付标准。从2018年起,城乡居民大病保险起付线标准为1.5万元、封顶线20万元。  

在一个自然年度内个人自付累计部分符合规定的医疗费,在起付线1.5万元以上至5万元(含5万元)部分按50%报销,5万元至10万元(含10万元)部分按55%报销,10万元至20万元(含20万元)部分按60%报销。  

随着城乡居民大病保险筹资能力、管理水平不断提高,逐步提高保障水平,进一步减轻个人医疗费用负担。  

第三十七条 对持有当地民政部门有效证件的五保户、低保户、困难优抚对象,其发生的大病住院费用补偿按照城乡居民基金承担70%,民政部门承担30%的比例予以补偿。  

第三十八条 按照国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)、自治区人民政府办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险工作意见》(新政办发〔2016〕138号)、自治区发改委等六部门《关于印发<自治区城乡居民大病保险招标管理暂行规定>的通知》(新发改社会〔2013〕3064号)等文件精神,通过政府招投标方式确定,委托商业保险机构承办市城乡居民大病保险,由市社会保险管理局作为参加城乡居民大病保险的团体投保人,向商业保险公司投保,并签订协议,明确双方的权利、义务、责任和委托时限。协议书由市社会保险管理局报市人力资源和社会保障行政部门备案,并抄送自治区社会保险管理局。   

第七章 监督与管理  

第三十九条 城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户,单独建账,专款专用,封闭运行,任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用,也不得用于平衡财政预算。  

第四十条 城乡居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。  

第四十一条 社会保险经办机构应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求,负责城乡居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算等工作。  

第四十二条 人力资源和社会保障行政部门负责对城乡居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查,审核社会保险经办机构编制的城乡居民基本医疗保险基金预决算草案,报财政部门。  

第四十三条 财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金财政专户核算。审计部门依法负责对城乡居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。  

第四十四条 城乡居民基本医疗保险基金的收支管理情况,应当定期报告市社会保险基金监督委员会,并定期向社会公布,接受社会监督。  

第四十五条 当年城乡居民基本医疗保险基金收不抵支时,由城乡居民基本医疗保险基金历年结余基金承担,仍不足以解决时,由政府解决。  

第八章 附 则  

第四十六条 城乡居民基本医疗保险违规行为及处理办法参照自治区和市相关规定执行。  

第四十七条 吐鲁番市下发的城乡居民基本医疗保险现行政策与本《实施办法》不一致的,按本《实施办法》执行。  

第四十八条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。  

第四十九条 本实施办法自2018年1月1日起施行。   

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